Грудная клетка: стенка и полость

Топографо-анатомическая область «грудная клетка» включает грудную стенку и грудную полость с расположенными в ней органами, сосудами и нервами.

Грудная стенка служит опорой и защитой внутренних органов, участвует в дыхании. В её образовании принимают участие мышцы груди, спины, брюшного пресса и плечевого пояса. Костной основой является грудная клетка, состоящая из грудины, 12 пар рёбер и грудного отдела позвоночного столба.

Грудная полость ограничена грудной стенкой, позвоночным столбом, диафрагмой, выстлана внутригрудной фасцией и плеврой. Она содержит лёгкие и средостение. Важнейшие органы средостения — лёгкие и сердце — расположены в собственных серозных полостях (плевры и перикарда). Органами средостения также являются вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи.

Сосудисто-нервные образования средостения: аорта; вены — плечеголовные, верхняя полая, непарная, полунепарная; лёгочная артерия и вены; грудной лимфатический проток; блуждающие и диафрагмальные нервы; симпатические стволы; лимфатические узлы.

Формы грудной клетки и линии ориентации

Форма грудной клетки зависит от пола, возраста и телосложения. В топографической анатомии выделяют две крайние формы — короткую (брахиморфный тип) и длинную (долихоморфный тип), а также широкую. У новорожденных и детей раннего возраста нижняя апертура грудной клетки расширена за счёт большой печени. У женщин на рельеф груди влияют молочные железы, у мужчин — контуры мышц плечевого пояса, груди, спины и брюшного пресса.

Для определения проекций на кожу грудной клетки проводят условные продольные линии:

• ◆ Передняя срединная — по центру грудины
• ◆ Грудинная — по наружному краю грудины
• ◆ Окологрудинная — на середине расстояния между грудиной и среднеключичной линиями
• ◆ Среднеключичная — через середину ключицы (у мужчин проходит через сосок и называется сосковой)
• ◆ Средняя подмышечная — от высшей точки подмышечной ямки вниз до пересечения с нижним краем грудной клетки
• ◆ Лопаточная — от нижнего угла лопатки вниз до пересечения с XII рёбром
• ◆ Околопозвоночная — на середине расстояния между лопаточной и позвоночной линиями
• ◆ Позвоночная — по поперечным отросткам позвонков
• ◆ Задняя срединная — по остистым отросткам позвонков

Горизонтальными ориентирами служат рёбра, которые хорошо пальпируются, начиная со II.

Границы и ориентиры груди

Для целей массажа целесообразно выделять переднюю грудную стенку (грудь) и область спины. Границы груди:

• ◆ Верхняя граница отделяет переднюю грудную стенку от шеи; линия начинается от яремной вырезки рукоятки грудины, проходит по ключицам к ключично-акромиальному суставу и остистому отростку VII шейного позвонка
• ◆ Нижняя граница отделяет грудь от живота; идёт от мечевидного отростка грудины по краю рёберной дуги, по передним концам двух последних рёбер, по XII рёбру к остистому отростку XII грудного позвонка
• ◆ Боковые границы отделяют грудь от верхних конечностей; спереди по дельтовидно-грудной борозде, сзади — по медиальному краю дельтовидной мышцы
• ◆ Средние подмышечные линии — правая и левая — отделяют переднюю грудную стенку от области спины

Ориентиры груди: грудины (рукоятка, яремная вырезка, соединение рукоятки с телом — симфиз грудины, мечевидный отросток); рёбра, рёберные хрящи, углы, дуги, концы XI–XII рёбер; ключица (тело, акромиальный и ключичный концы, суставы); мышцы (большая грудная, передняя зубчатая, межрёберные); дельтовидно-грудная борозда; контуры грудных желез и их соски; клювовидный отросток лопатки.

Проекции внутренних органов: что важно для безопасности

В грудной полости под защитой грудной стенки расположены лёгкие, сердце и плевральные полости. Для косметического массажа груди не требуется знать детальные топографические линии каждого органа, но необходимо понимать общие границы безопасности.

Лёгкие и плевра прилегают к внутренней поверхности грудной стенки. В местах перехода рёберной плевры в диафрагмальную и средостенную образуются углубления — плевральные синусы. Это резервные пространства, куда лёгкие заходят лишь на глубоком вдохе. Самый глубокий из них — рёберно-диафрагмальный синус, его глубина по средней подмышечной линии достигает 9 см.

Слои передней грудной стенки

Кожа тонкая, имеет потовые и сальные железы, волосяные фолликулы, покрыта у мужчин волосами.

Подкожный жировой слой развит в зависимости от пола, возраста и упитанности. Обычно он лучше выражен у женщин. В нём находятся поверхностные сосуды и нервы.

Артерии кожи — ветви задних межрёберных артерий (от грудной аорты), передних межрёберных артерий (от внутренней грудной артерии) и латеральных грудных артерий (от подмышечной артерии). Поверхностные вены образуют густую крупнопетлистую сеть, анастомозирующую с подкожной венозной сетью передней брюшной стенки — каво-кавальные анастомозы, соединяющие системы верхней и нижней полых вен.

В подкожном жировом слое разветвляются прободающие кожные нервы — чувствительные ветви межрёберных нервов (сегменты Th1–7), выходящие к коже груди по грудинной и средней подмышечной линиям.

Фасции. Поверхностная фасция тонкая, образует капсулу молочной железы и подкожной мышцы шеи (платизмы), редкие мышечные пучки которой начинаются под ключицей. Собственная фасция груди имеет два листка — поверхностный и глубокий: поверхностный листок образует влагалище для большой грудной и передней зубчатой мышц; глубокий листок утолщён и называется ключично-грудной фасцией. Она лежит под большой грудной мышцей и образует влагалище для малой грудной и подключичной мышц.

Мышцы груди делят на две группы: мышцы, действующие на суставы плечевого пояса (большая и малая грудные, подключичная, передняя зубчатая), и собственные дыхательные мышцы (межрёберные наружные и внутренние, поперечная мышца груди, мышцы, поднимающие рёбра). На грудной клетке также начинаются мышцы брюшного пресса: спереди — прямая, латерально — наружная косая и поперечная мышцы живота.

Кровоснабжение и иннервация груди

Кровоснабжение поверхностных слоёв груди осуществляют ветви подключичной и подмышечной артерий, а глубоких слоёв — задние межрёберные артерии. Ветви подключичной артерии — внутренние грудные артерии — спускаются вдоль краёв грудины в надчревную область, отдавая 5–6 пар передних межрёберных артерий, кровоснабжающих межрёберные мышцы спереди.

Ветви подмышечной артерии — верхняя грудная, грудоакромиальная артерии — кровоснабжают большую и малую грудные, дельтовидную мышцы, плечевой сустав; латеральная грудная артерия — переднюю зубчатую мышцу и молочную железу.

Ветви грудной аорты — 10 пар задних межрёберных артерий — находятся в борозде ребра между межрёберными мышцами, рядом с одноименными венами, нервами и лимфатическими сосудами, образуя ребёрный сосудисто-нервный пучок. Нижняя межрёберная артерия, лежащая под XII ребром, называется подрёберной. Два верхних межрёберья питает наивысшая межрёберная артерия — ветвь рёберно-шейного ствола. Задние межрёберные артерии кровоснабжают позвоночник, спинной мозг, межрёберные промежутки, глубокие слои грудной и брюшной стенки, кожу груди и живота, молочную железу.

Венозный и лимфатический отток направлен снизу вверх и латерально по поверхностным и глубоким сосудам. Венозный отток в средней и верхней части груди осуществляется в верхнюю полую вену, в нижней части груди — в нижнюю полую вену. Лимфатический отток — в подключичные и подмышечные лимфатические узлы.

Иннервацию груди осуществляют сегменты C–Th, надключичные нервы шейного сплетения. Кожу двух верхних межрёберных промежутков иннервируют шейные нервы. Поверхностные слои мышц иннервируют короткие ветви плечевого сплетения: латеральный и медиальный грудные нервы — большую и малую грудные мышцы, длинный грудной нерв — переднюю зубчатую мышцу, подключичный нерв — одноименную мышцу. Глубокие слои груди, межрёберные промежутки иннервируют передние ветви грудных спинномозговых нервов — межрёберные нервы Th1–6.

Области передней грудной стенки

Различают следующие области: область грудины (непарная), переднюю верхнюю область груди (парная), переднюю нижнюю область груди — подгрудную (парная), область грудной железы (парная), межрёберные промежутки (парные).

Область грудины расположена центрально, границы соответствуют краям грудины. Слои: кожа тонкая, имеет все придатки, малоподвижна, так как спаяна с подлежащей фасцией фиброзными перемычками; собственная фасция — продолжение поверхностного листка фасции груди, плотная; мышцы представлены начальными пучками большой грудной мышцы.

Передневерхняя область груди. Границы соответствуют контурам большой грудной мышцы: вверху — ключица, внизу — нижний край большой грудной мышцы, медиально — грудинная линия, латерально — дельтовидно-грудная борозда. Слои: кожа тонкая, имеет сальные, потовые железы, у мужчин покрыта волосами; фасции — поверхностная образует капсулу платизмы и молочной железы, собственная фасция поверхностным листком покрывает большую грудную мышцу, а глубоким — малую грудную, переднюю зубчатую и подключичную мышцы. Глубокий листок имеет строение апоневроза и называется ключично-грудной фасцией. Вверху она прикрепляется к ключице, латерально — продолжается в подмышечную фасцию. Мышцы: поверхностно расположена большая грудная мышца, под которой лежат подключичная и малая грудные мышцы; кнаружи от рёберных хрящей, от верхних восьми рёбер зубцами начинается передняя зубчатая мышца.

Область грудной железы. Границы: вверху — III ребро, внизу — VII ребро, медиально — окологрудинная линия, латерально — передняя подмышечная линия. Слои: кожа тонкая, нежная, имеет потовые, сальные железы, волосяные фолликулы. В центре железы имеется сосок, окружённый кружком пигментированной кожи. Подкожный жировой слой хорошо выражен, особенно спереди.

Молочная железа (у мужчин — грудная железа) — парная альвеолярно-трубчатая железа, видоизменённая потовая. Молочные железы изменчивы по величине и форме, нередко асимметричны. Каждая состоит из 15–20 гроздевидных долек, разделённых тяжами поверхностной фасции. Дольковые протоки расположены радиально вокруг соска. Млечные протоки долек перед соском расширяются в млечные синусы и открываются на соске точечными отверстиями.

Капсула молочной железы сформирована поверхностной фасцией, фиксирующей железу к ключице и к собственной фасции большой грудной мышцы. Поэтому физкультурные упражнения для укрепления большой грудной мышцы и массаж этой мышцы полезны для улучшения формы молочной железы при наличии косметических показаний.

Кровоснабжение осуществляют ветви подключичной, подмышечной и межрёберных артерий. Венозный отток осуществляется в направлении от соска и радиально в вены, одноименные с артериями, и в подкожную венозную сеть. Лимфатический отток осуществляется в различных направлениях: в подмышечные и глубокие шейные узлы, узлы грудной стенки, грудной полости и верхней части брюшной стенки, органов брюшной полости и малого таза. Лимфатические сосуды обеих грудных желез соединяются между собой. Иннервацию осуществляют медиальный, латеральный, длинные грудные и межрёберные нервы, образующие сплетение на задней поверхности железы.

Нижнегрудная область. Границы: вверху — нижний край большой грудной мышцы, внизу — рёберная дуга, внутри — срединная линия, латерально — средняя подмышечная линия. Слои: собственная фасция в медиальном направлении входит в переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, внизу продолжается в собственную фасцию передней брюшной стенки; мышцы — передняя зубчатая, наружная косая и прямая мышцы живота.

Межрёберные промежутки. Имеется 11 пар межрёберных промежутков: самые широкие — вверху (1–3), самые узкие — внизу (10–11). Спереди они шире, чем сзади. Межрёберные промежутки заполняют наружные и внутренние межрёберные мышцы, а спереди изнутри к грудине и II–VI рёбрам прилежит поперечная мышца груди. Пространство между наружными и внутренними межрёберными мышцами заполнено рыхлой клетчаткой. Здесь в борозде ребра проходит сосудисто-нервный пучок: межрёберные артерия, вена и нерв.

Резюме

Важно знать топографию груди, чтобы понимать, где проходят костные ориентиры, фасциальные листки и сосудисто-нервные пучки. Тогда Вы сможете работать безопасно — уважая границы средостения и плевральных синусов — и эффективно, выбирая правильную глубину и направление в каждой из пяти областей передней стенки.

В следующей лекции мы спускаемся ниже — к брюшной стенке. Там другая логика слоёв, другие ориентиры и свои правила безопасности, которые необходимо знать, прежде чем переходить к массажу живота.